泌尿系感染（ruinary tract infection）简称尿感 ,是由细菌直接侵入尿路而引起的炎症 。感染可累及上 、下泌尿道 ,因定位困难统称为尿感 。症状上分为急性及慢性两种 。前者起病急 ,症状较典型易于诊断 。慢性及反复感染者可导致肾损害 。小儿时期反复感染者 ,多伴有泌尿系结构异常 ,应认真查找原因 ,解除先天性梗阻 ,防止肾损害及瘢痕形成 。

1、小儿易于发生尿感的原因

　　( 1)生理特点：因婴儿使用尿布 ,尿道口常受粪便污染 ,加上局部防卫能力差 ,易引起上行感染 ,女孩尿道短更是如此 。小婴儿机体抗菌能力差 ,易患菌血症可导致下行感染 。

　　( 2)先天畸形及尿路梗阻：前者较成人多见如肾盂输尿管连接处狭窄 、肾盂积水 、后尿道瓣膜 、多囊肾均可使引流不畅而继发感染 。此外还可由神经性膀胱 、结石 、肿瘤等引起梗阻 。在圈套医疗中心伴尿道畸形者可占总尿路感染的 25%～ 50% 。

　　( 3)膀胱输尿管尿液返流（简称尿返流）：婴幼儿期常见 。国外介绍患泌尿系感染 10岁以下小儿中 ,35%～ 60%有尿返流 ,但国内报道例数很少 ,还有待进 一步观察 。在正常情况下 ,输尿管有 一段是在膀胱壁内走行 ,当膀胱内尿液充盈及排尿时 ,膀胱壁压迫此段尿管使其关闭 ,尿液不能返流 。在婴幼儿时期 ,由于膀胱壁内走行的输尿管短 ,很多小儿排尿时关闭不完全而致返流 。细菌随反流上行引起感染 。尿返流的危害在于导致反流性肾病及肾脏瘢痕形成 ,多发生在 5岁以下小儿 。返流的程度与肾脏瘢痕成正比 。轻度返流可随年龄增长而消失 ,但重度返流多需手术矫治 。因此 ,对泌尿系感染患儿查明有无返流对明确诊断指导治疗均有重要意义 。

2、致病菌 80%～ 90%由肠道杆菌致病 。在首发的原发性尿感病例中 ,最常见的是大肠杆菌 ,其次为变形杆菌 、克雷白杆菌及副大肠杆菌等 。少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等 ,偶由病毒 、支原体或真菌引起 。人急性肾盂肾炎的儿童分离出的大肠杆菌 90%以上是P伞状菌株 ,且认为P伞（P-fimbriae）的粘着性是微生物上行的原因 。治疗不彻底或伴尿路结构异常者 ,细菌易产生耐药性 ,可致反复感染 ,迁延不愈 ,转为慢性 。有时由于抗生素的作用 ,细菌产生变变异 ,细胞膜破裂 ,不能保持原有状态 ,但在肾脏髓质高渗环境中仍可继续生存 ,如停药过早 ,细菌恢复原状仍可致病 。且此菌在 一般培养基中不生长 ,只在高渗性 、有营养的培养基才生长 ,故对慢性肾盂肾炎经治疗临床症状不见好转 ,而尿培养反复阴性者 ,应同时作高渗培养 ,明确病原 。

3、感染途径 ①上行感染多见于女孩；②血行感染多发生在新生儿及小婴儿 ,常见于脓疱病 、肺炎 、败血症病程中；③少数可由淋巴通路及邻接器官或组织直接波及所致；④尿路器械检查也可马为感染途径 。

　　典型病例根据症状及实验室检查可确诊 。年长儿症状与成人相似 ,局部排尿症状明显 ,故较易诊断 。但婴幼儿期排尿症状多不明显 ,极易误诊 ,应对原因不明发热病儿反复查尿 ,争取在用抗菌药物治疗前进行尿培养 、细菌计数及药物敏感试验 。

　　凡已确认为本病者 ,应进 一步初次感染还是复发 ,是上尿路还是下尿路感染 ,是否存在尿路结构异常 。小儿尿感定位多较困难可参考临床症状 、肾功能及尿常规检查进行鉴别 。

　　临床表现：

1、急忙尿路感染 是指病程在 6个月内者 。症状因年龄及感染累及部位而异 。年长儿与成人相似 ,年龄越小全身症状越明显 ,局部排尿刺激症状多较轻或易被忽视 。

　　( 1)新生儿期：多由血行感染所致 。症状轻重不等 ,以全身症状为主 ,如发热 、吃奶差 、苍白 、呕吐 、腹泻 、腹胀等非特异性表现 。多数小儿可有生长发育停滞 、体重增长缓慢 。部分病儿可有抽风 、嗜睡 ,有时可见黄疸 。但 一般局部排尿症状多不明显 ,因此要提高对本病的警惕 ,对原因不明的发热应及早作尿常规检查及悄 、血培养以明确诊断 。

　　( 2)婴幼儿期：仍以全身症状为主 ,如发热 、轻咳 、反复腹泻等 。尿频 、尿急 、尿痛等排尿症状随年龄增长逐渐明显 。排尿时哭闹 ,悄频或有顽固性尿布疹应想到本病 。偶可出现黄疸 。

　　( 3)儿童期：下尿路感染时多仅表现为尿频 、尿急 、尿痛等尿路刺激症状 ,有时可有终末血尿及遗尿 ,而全身症状多不明显 。但上尿路感染时全身症状多较明显 ,表现为发热 、寒战 、全身不适 、可伴腰痛及肾区扣击痛 。同时可伴有排尿刺激症状 。部分病人可有血尿 ,但蛋白尿及水肿多不明显 。一般不影响肾功能 。如治疗不彻底或反复发作或有尿路梗阻 、畸形等其它因素者可转为慢性 。

2、慢性尿路感染 指病程 6个月以上 ,病情迁延者 。症状轻重不等 ,可从无明显症状直至肾功能衰竭（首先出现浓缩功能受损） 。反复发作可表现为间歇性发热 、腰酸 、乏力 、消瘦 、进行性贫血等 。局部下尿路刺激症状可无或间歇出现 。脓尿及细胞尿可有或不明显 。病儿多合并悄返流或先天性尿路结构异常 ,B型超声波检查或静脉肾盂造影可见肾瘢痕 ,如能早期矫治可减少肾损害 。

1、尿标本收集 外阴清洗后再用 1： 1000瓣洁尔灭冲洗 ,留中段尿送检 。因其简便易行 ,是目前最常用的留尿方法 。小婴儿可用消毒塑料袋固定在外阴部留尿 ,但如 30分钟未留到尿流需再次消毒 。导尿有带入细菌的危险 ,一般尽量不用 。耻骨上膀胱穿刺因其在完全无菌条件下进行 ,结果可靠 ,对中段尿或导悄结果可疑者可采用 。本法简便安全 ,术后 24小时内有血尿者仅为 0. 6%.

2、尿常规 清洁中段尿沉渣中白细胞＞ 5个/HP应考虑可能为泌尿系感染 。如白细胞聚集成堆或见白细胞管型及蛋白尿者则诊断价值更大 ,后 二者更可说明肾脏受累 ,但仅检出白细胞乾尚不足以诊断上尿路感染 。

3、尿培养及菌落计数 是诊断本病的重要依据 。正常膀胱中虽无菌 ,但排尿时可有杂菌污染 ,健康小儿中段尿培养 60%～ 70%可有细菌生长 ,导尿培养者 38%可有菌 ,但菌落较少 ,因此只根据有无细菌生长作诊断依据往往发生错误 ,必须同时作菌落计数 。菌落计数 10万/ml以上可确诊为尿感 ,1～ 10万/ml为可是疑 ,少于 1万/ml多系污染女孩如 二次尿培养菌落均在 10万/ml以上 ,且为同 一种细菌更可确定诊断 。男孩如尿标本无污染 ,菌落在 1万/ml以上 ,即应考虑菌尿的诊断 。采取新鲜尿液对培养很重要 ,如不能即时培养 ,应随即放在 4℃冰箱内 。

4、尿液直接涂片找菌 用 一滴混匀的新鲜尿 ,置玻片上烘干 ,用美蓝或革兰氏染色 。若在油镜下每个神都能找到 一个以上细胞 ,表明尿内细菌在 10万/ml以上 。此法简单迅速 ,有 一定可靠性 ,对诊断有意义 。

5、菌尿辅助检查 常用者有亚硝酸盐还原试验 ,可作为本病过筛检查 ,阳性率可达 80%～ 90% 。此法简便 、可靠 ,无假阳性 ,但如尿中缺乏硝酸盐；大量利尿或使用抗生素时可为阴性 。

1、肾积脓 肾积脓又称脓肾（pyonephrosis） ,是指化脓性感染引起肾实质广泛的破坏形成脓腔 。它多并发于感染性肾积水 、肾结石及肾盂肾炎 ,尤以伴有尿路梗阻性病变时更易发生 。临床表现主要为慢性脓尿及全身消耗症状 ,如易疲乏 、无力 、体重减轻 、营养不良 、贫血以及发热等 。有时由于肾盂输尿管连接部极度狭窄以至完全闭塞 ,在后期可以没有泌尿系症状 ,而主要表现为腰部肿物 。但仔细询问可以查出过去有泌尿系感染的病史 。静脉肾盂造影显示患侧肾功能丧失 ,超声波检查可查出囊性肿物 。应用抗生素及输血等治疗改进 一般情况后 ,可以进行肾切除术 。由于肾周围组织严重粘连及瘢痕化 ,一般的肾切除术有时会遇到很大困难而需化包膜下肾切除术 。

2、肾周炎 肾周炎（perinnephritis）又称肾周脓肿 ,在儿科虽不多见 ,但各年龄均可发病 。感染的部位在肾周围的脂肪组织 ,多为单侧性 。病原菌常为金黄色葡萄球菌 ,由它处病灶通过血流 、淋巴而达肾周围 ,尤以皮肤感染常为原发病灶 ,亦可由肾实质感染直接播及肾周围组织 。症状轻征不 一,重者起病即有高热 、寒战 、恶心 、呕吐 、腰痛及上腹痛 ,有时疼痛可牵及腹壁或下肢 。病变刺激腰大肌 ,引起腰大肌痉挛而使髋关节屈曲 ,因而下肢不能伸直 。血白细胞增高 ,而尿常规检查往往正常 。当本病与肾盂炎同时存在时 ,还会有尿频及脓尿等症状 。

　　B型超声波检查对诊断帮助较大 、X线检查虽不能决定诊断 ,但有很大帮助 。肾和腰大肌影像不清 、脊柱向患侧弯曲 ,在呼吸时作肾盂造影可见肾脏固定不动 。治疗主要为抗菌药物配合局部热敷或药敷及液体补充等 ,如有脓形成 ,经穿刺证实后可切开引流 。

　　本病治疗关键在于积极控制感染 、防止复发 、支除诱因 、纠正先天或后天尿路结构异常 ,防止肾功能损害 。

1、一般治疗 急性感染时应卧床休息 ,多饮水 ,勤排尿 ,减少细菌在膀胱内停留时间 。女孩应注意外阴部清洁 ,积极治疗蛲虫 。

2、抗菌疗法 应早期积极应用抗菌物治疗 。药物选择 一般根据：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物 ,而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺；②尿培养及药物敏感结果；③肾损害少的药物 。急性初次感染经以下药物治疗 ,症状多于 2～ 3天内好转 、菌尿消失 。如治疗 2～ 3天症状仍不见好转或菌尿持续存在 ,多表明细菌对该药可能耐药 ,应及早调整 ,必要时可两种药物联合应用 。

　　( 1)磺胺药：因其对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用 ,尿中溶解度高 ,不易产生耐药性 ,价格便宜常为初次感染首选药物 。常用制剂为磺胺甲基异恶唑（SME） ,多与增效剂甲氧苄氨嘧啶（TMP）联合应用（即复方新诺明SMZco） 。其剂量为 50mg/(kg·d)分 2次服 。一般疗程为 1～ 2周 。为防止在尿中形成结晶应多饮水 ,肾功能不全时慎用 。

　　( 2)吡哌酸（pipemidic acid,PPA）：对大肠杆菌引起的尿感 ,因其尿排出率高 ,疗效显著 。适用于各种类型尿感 。用量 30～ 50mg/(kg·d) ,分 3～ 4次口服 。副作用少 ,可用轻度胃部不适 。幼儿慎用 。

　　( 3)呋喃坦啶：抑菌范围广 ,对大肠杆菌效果显著 ,不易产生耐药性 。剂量为 8～ 10mg/(kg·d) ,分 3次口服 。易致胃肠反应 ,农宜在饭后服用 。亦可配合TMP使用 。对顽固性感染需 3～ 4个月连接治疗时更宜选用呋喃坦啶 。

　　( 4)氟哌酸；为喹诺酮类全合成广谱抗菌药物 ,对革兰阴性 、阳性菌增色有较强抗菌作用 。剂量 5～ 10mg/(kg·d) ,分 3～ 4次口服 。因其抗菌作用较强 ,长期应用可导致菌群失调 ,使用时应注意 。一般不用于幼儿 。

　　( 5)氨基苄青霉素 、先蜂霉素：均为广谱抗生素 ,有较好抑菌作用 ,常用于尿感的治疗 。卡那霉素 、庆大霉素虽有较好抑菌作用 ,但因其肾霉性较大 ,且对听力也有不良影响 ,使用时应慎重 。

3、疗程问题 急性感染时如所选用抗生素对细菌敏感 ,一般 10天疗程可使绝大多数病人感染得到控制 ,如不伴发热者 5天疗程可能已足够 。痊愈后应定期随访年或更长 。因为多数再发是再感染所致 ,因此不主张对所有病人均采用长程疗法 。具体建议如下：①对不经常再发者 ,再发后按急性处理；②反复再发者 ,急性症状控制后可用SMZco 、呋喃坦啶 、吡哌酸或氟哌酸中的 一种小剂量（治疗量的 1/ 3～ 1/ 4）每晚睡前服用 1次 ,疗程可持续 3～ 6个月 。对反复多次感染或肾实质已有不同损害者 ,疗程可处长至 1～ 2年 。为防止耐药菌株产生 ,可采用联合用药或轮替用药 ,即每种药物用 2～ 3周后轮换使用 ,以提高疗效 。

4、积极治疗尿路结构异常 小儿尿路感染约半数可伴有各种诱因 ,特别在慢性或反复再发的尿感多同时伴有尿路结构异常 ,必须积极查找 ,尽早治疗 ,防止肾实质损害 。

1、肾小球肾炎 急性肾炎初期可有轻微尿路刺激症状 ,尿常规检查中红细胞增多 ,有少数白细胞 ,但多有管型及蛋白尿 ,且多伴浮肿及高血压 、尿培养阴性有助鉴别 。

2、肾结构 多见于年长儿 。有结构接触史及结核感染中毒症状 ,结核菌素试验阳性 。如病变累及膀胱可出现血尿 、脓尿及尿路刺激症状 ,尿液中可查到结核杆菌 ,静脉肾盂造影可见肾盂肾盏出现破坏性病变 。

　　预防小儿尿路系统感染 ,主要应注意以下几点：

　　( 1)每天清洗外阴 ,勤换内裤 。不可用洗脚的水清洗外阴部 。

　　( 2)婴儿每天大便后应清洗肛门；尿布清洗后要用开水烫 ,有条件的最好煮沸消毒 。婴儿用的毛巾与脸盆应和大人的分开 。

　　( 3)彻底治疗蛲虫症 。

　　( 4)莫让小儿憋尿 。因尿液在膀胱内时间过长 ,一方面容易使细菌繁殖；另 一方面使膀胱长期充盈 ,会降低膀胱肌肉的收缩能力 ,而使尿液不易排空 ,两者都是引起尿路感染的原因 。

　　 ( 5)尽可能缩短小儿穿开档裤的时间 。

　　( 6)发现小儿有泌尿系统先天畸形 ,应及时外科手术治疗 。

　　( 7)增强小儿抵抗力 ,减少各种感染机会 。